CHOROBY ŻYŁ

Zakrzepica

Zakrzepica jest to wewnątrznaczyniowe odkładanie się włóknika utrudniające lub uniemożliwiające prze­pływ krwi. Zakrzepice dzieli się na żylne i tętnicze. Przyczyny zakrzepów można podzielić na wrodzo­ne i nabyte oraz uogólnione i miejscowe. Najczęściej do powstania zakrzepicy konieczne jest współistnie­nie kilku czynników ryzyka, np. nakładanie się na wrodzoną trombofilię nabytych czynników ryzyka, takich jak zabieg operacyjny, ciąża lub przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych. Bardzo ważną rolę w powstawaniu zakrzepicy żylnej odgrywa zwolnienie przepływu krwi. który na­wet fizjologicznie jest bardzo powolny, zwłaszcza w żyłach kończyn dolnych. Warunkuje go obecność zastawek żylnych i skurcze mięśni goleni w czasie chodzenia. Zastój krwi lub znaczne zwolnienie jej przepływu prowadzi do niedotlenienia i uszkodzenia śródbłonka, co sprzyja zakrzepicy.

Zakrzepica żylna. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ).

Zakrzepica może dotyczyć żył powierzchownych lub głębokich. Dotyczy ona najczę­ściej kończyn dolnych. Jej przyczyny można podzie­lić na uogólnione (wrodzone i nabyte) oraz miejsco­we. W patogenezie zakrzepicy żylnej najważniejsze są: zwolniony przepływ krwi. uszko­dzenie ściany naczyń i zaburzenia równowagi mię­dzy czynnikami pro- i antykoagulacyjnymi krwi. Dziedzicznie uwarunkowaną skłonność do zakrzepicy nazywamy wrodzoną trombofilią.

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej można podzie­lić na:

1. Wrodzone

  • niedobór antytrombiny III,
  • niedobór białek C i S,
  • oporność na aktywowane białko C (czynnik V Leiden),
  • mutacja G20210A genu protrombiny.

2. Nabyte:

  • starszy wiek.
  • choroba nowotworowa,
  • chemioterapia nowotworów.
  • zespół antyfosfolipidowy.
  • nocna napadowa hemoglobinuria,
  • przewlekłe stany zapalne, a szczególnie zapalne choroby jelit,
  • zespół nerczycowy,
  • niedokrwistość sierpowatokrwinkowa,
  • zespół zwiększonej lepkości krwi, np. w czerwieni­cy prawdziwej i szpiczaku mnogim.

3. Inne prawdopodobne:

  • hiperhomocysteinemia,
  • zwiększona aktywność czynników krzepnięcia: VIII. IX, XI lub inhibitorów fibrynolizy: PAI-1 lub aktywowanego przez trombinę,
  • oporność na aktywne białko C (inna niż czynnik V Leiden).
  • niedobór białka Z,
  • dysfibrynogenemia lub zwiększone stężenie fibrynogenu,
  • polimorfizm czynnika XIII,
  • polimorfizm śródbłonkowego receptora dla białka C.
  • niedobór lub dysfunkcja: trombomoduliny, plazminogenu, czynnika XII lub inhibitora zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia.

4. Przemijające:

  • zabieg operacyjny lub duży uraz,
  • udar mózgu z niedowładem,
  • ciąża i połóg,
  • doustne preparaty antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza.
  • unieruchomienie, zwłaszcza długotrwałe, ale nawet związane z lotniczymi podróżami transkontynentalnymi,
  • niewydolność serca i długotrwały zastój żylny,
  • leczenie tamoksyfenem,
  • leczenie lekami antypsychotycznymi.

Szczególne znaczenie kliniczne ma ocena możli­wości usunięcia lub modyfikacji poszczególnych czynników ryzyka. Niektóre ustępują samoistnie (cią­ża, uraz, zabieg operacyjny), inne mogą ustępować w trakcie leczenia lub rehabilitacji (np. udar z niedo­władem, nowotwór złośliwy poddający się leczeniu), jeszcze inne nie ulegają modyfikacji, a nawet zwięk­szają swe oddziaływanie (np. wiek).

Diagnostyka ZCHZZ

"Złotym standardem" w diagnostyce ŻChZZ pozostaje niezmiennie od wielu lat ultrasonografia dopplerowska ze względu na swoją dużą czułość i swoistość oraz łatwą dostępność i nieduże koszty. Bardzo istotne są również wyniki badań laboratoryjnych zarówno tych podstawowych (INR, APTT, D-dimery) jak i wykonywane b. rzadko (np. w diagnostyce trombofilii wrodzonej, komplet badań to kwota ok. 500 PLN). Jako poszerzenie diagnostyki stosuje się również badania obrazowe flebografię, tomografię komputerową ew. rezonans magnetyczny.

Wrodzone przyczyny trombofilii częstość występowania u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorwą

PrzyczynaProcent populacji ogólnejJeden epizod zakrzepicyNawroty zakrzepicy i(lub) rodzinne występowanie
Czynnik V Leiden5-152040-52
Protrombina G20210A1-6.54-1118-24
Niedobór białka S< I1-21-13
Niedobór białka C0.2-0.431-9
Niedobór antytrombiny III0.0211-7


Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZZG)

Cele leczenia ostrej ZZG obejmują zapobieganie zgo­nom i inwalidztwu z powodu ZTP(zatoru tętnicy płucnej) a także zapobieganie nadciśnieniu płucnemu i chorobie żył obwodowych. Dal­szym celem jest niedopuszczenie do nawrotów ŻChZZ (żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) oraz rozwoju PNZ(przewlekłej niewydolności żylnej) z powodu utrzymującego się upośledzenia drożności żył i/lub dysfunkcji zastawek żylnych. Ostre sze­rzenie się ZZG i postępujący obrzęk kończyny dolnej mogą spowodować wzrost ciśnienia w obrębie przedziałów międzypowięziowych. prowadząc niekiedy do bolesnego sini-czego obrzęku kończyn, zgorzeli żylnej i utraty kończyny.

Leki przeciwzakrzepowe

U pacjentów z ZŻG początkowe leczenie tylko za pomocą DA (doustnej antykoagulacji) wiąże się z niedopuszczalnie dużą często­ścią występowania nawrotów ŻChZZ. Konieczne jest zarówno początkowe parenteralne podawanie heparyn, jak i późniejsza długotrwała wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Leczenie ostrej fazy ZŻG/ZTP

Dożylne podawanie HNF(heparyny niefrakcjonowanej) w postaci ciągłego wlewu wymaga hospitalizacji i jest obecnie rzadko stosowane (zarezerwowane dla cięższych przypadków dotyczących masywnej zakrzepicy proksymalnej).
Wyniki randomizowanych prób klinicznych wska­zują na to, że Hucz(heparyny drobnocząsteczkowe) podawane podskórnie powinny zastąpić HNF w leczeniu ZZG. Heparyny drobnocząsteczkowe są również skuteczne u pacjentów z ZTP. Leczenie przeciwzakrzepowe należy więc zwykle roz­poczynać od podawania HDCz.
Heparyny drobnocząsteczkowe charakteryzują się stałą zależnością efektu od dawki oraz przewidywalną dostępnością biologiczną po podaniu podskórnym. Ich stosowanie nie wymaga monitorowania laboratoryjne­go poza oceną liczby płytek. Potrzeba monitorowania aktywności anty-Xa jest ograniczona do indywidualne­go dawkowania poszczególnych preparatów w sytuacji niewydolności nerek lub otyłości (patrz szczegółowe informacje o poszczególnych lekach, dostępne w far­makopeach). Leki te można podawać raz na dobę. Te właściwości sprawiają, że HDCz są preferowanymi lekami u pacjentów z niepowikłaną ZŻG leczonych w try­bę ambulatoryjnym.
Dawkę DA powinno się modyfikować w celu utrzymania INR w przedziale 2-3 (docelowy INR 2,5).

Wartości INR powyżej 4 wiążą się ze wzrostem czę­stości występowania powikłań krwotocznych. Podawanie DA można rozpoczynać w pierwszym dniu leczenia hepa­ryną, z wyjątkiem pacjentów wymagających trombolizy, operacji, a także w przypadku chorób współistnieją­cych, które sprzyjają występowaniu poważnych krwawień.

Heparynę niefrakcjonowaną lub HDCz należy podawać przez co najmniej 5 dni, przerywając, kiedy u pa­cjenta uzyska się stabilne wartości INR w przedziale te­rapeutycznym (2-3).

Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa (długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe)

U pacjentów z pierwszym epizodem ZŻG bez utrzymujących się czynników ryzyka podawanie DA należy zasadniczo kontynuować przez 3-6 miesięcy. Osoby z utrzymującymi się czynnikami ryzyka mogą wymagać dłuższego leczenia. U chorych z nawrotem idiopatycznej ZŻG leczenie powinno się prowadzić bezterminowo. Optymalna długość doustnego leczenia przeciwzakrzepowego zależy od ryzyka nawrotu ŻChZZ. W procesie podejmowania decyzji dotyczącej zaprzestania długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego (profilaktyki wtórnej) pomocne może być oznaczenie stężenia D-dimeru przed planowaną decyzją oraz miesiąc po odstawieniu antykoagulacji, a także stwierdzenie obecności rezydualnych skrzeplin zlokalizowanych w układzie żył głębokich potwierdzonych w badaniu ultrasonograficznym.

Indywidualnie dobierane dawki HDCz można sto­sować jako leki w szczególnych sytuacjach, takich jak ciąża. kiedy podawanie DA jest przeciwwskazane, a tak­że u pacjentów z chorobą nowotworową, którzy często wykazują oporność na działanie DA oraz u chorych niewspółpracujących, u których istnieją poważne trudności w utrzymaniu terapeutycznych wartości INR pod­czas stosowania DA.

Zalecenia

W przypadku rozpoznania ZZG w obrębie łydki za­leca się podawanie HDCz, a następnie DA przez 3 mie­siące. Idiopatyczną ZŻG podudzi należy leczyć przez dłuższy czas .
Natychmiastowe uruchomienie chorego oraz sto­sowanie przez co najmniej 2 lata pończoch uciskowych wytwarzających ciśnienie 30-40 mm Hg w okolicy kostki (klasa II) powoduje szybsze ustępowanie bólu i obrzęku, a także ogranicza występowanie PNŻ.
U pacjentów z niewydolnością nerek terapeutyczne dawki HDCz wiążą się z dużym ryzykiem poważnego krwawienia, ponieważ czas półtrwania tych leków jest wydłużony. U chorych z niewydolnością nerek z klirensem kreatyniny powyżej 30 ml/min można bezpiecznie stosować pełne dawki lecznicze HNF. Wyrażono pogląd, że w przypadku konieczności pełnej antykoagulacji u pacjentów z ciężką niewydolno­ścią nerek jako lek przeciwzakrzepowy należy w więk­szości sytuacji wybierać HNF. biorąc pod uwagę stosu­nek ryzyka do korzyści w porównaniu z HDCz, a także dobrze znaną skuteczność siarczanu protaminy u osób otrzymujących HNF.

Zasady stosowania HDCz, HNF, fondaparynuksu i DA w przypadkach stabilnego hemodynamicznie ZTP są takie same jak przy leczeniu ZZG (zalecenia klasy A). Zalecany, minimalny okres wtórnej profilaktyki przeciw­zakrzepowej powinien w przypadku ZTP wynosić jed­nak 6 miesięcy. Dopuszczalne jest stosownie HDCz w wielomie­sięcznej profilaktyce wtórnej u pacjentów z przebytym epizodem ZŻG lub ZTP. Zalecana dawka nie została jednoznacznie określona. Na podsta­wie wyników dotychczasowych badań oraz bardzo roz­ległej codziennej praktyki klinicznej wynosi ona około 50-80% dawki terapeutycznej odpowiedniej HDCz .

Przygotowano na podstawie -Angiologia , Tomasz Pasierski,Zbigniew Gaciong, Adam Torbicki i Jacek Szmidt -Konsensus Polski 2008 Acata Angiologica






Projekt i realizacja: Maciej Maliszewski - Webdesign